尊敬的女士\先生：

您好!您将被邀请参与一项化妆品功效评价的临床研究。下列各项说明请您在参加试验前仔细阅读，本知情同意书给您提供的信息可以帮助您决定是否参与此次临床研究，如有任何疑问请向项目负责人提出，以确保您能充分理解相关试验内容，并确认您参与本次研究是自愿的。

1.项目基本信息

【项目编号】见附件

【研究单位】湖南药大检测集团有限公司

【研究地点】长沙经济技术开发区东十一路南段49号旺德府工业园4号栋第三层

【基本原则】项目应符合国际赫尔辛基宣言的基本原则和伦理学原则，最大程度保护志愿者利益

2.功效测试的目的

检测受试物引起人体皮肤不良反应的潜在可能性。

3.注意事项：

3.1体验过程中出现任何不适要及时将内容反馈给工作人员。

3.2体验期间如皮肤出现不良反应，应立即停止使用，采取相应的医学保护措施。

4.不适用该试用化妆品的疾病及禁忌症

1） 近一周使用抗组胺药或近一个月内使用免疫抑制剂者；

2） 近两个月内受试部位应用任何抗炎药物者；

3） 受试者患有炎症性皮肤病临床未愈者；

4） 胰岛素依赖性糖尿病患者；

5） 正在接受治疗的哮喘或其它慢性呼吸系统疾病患者；

6） 在近6个月内接受抗癌化疗者；

7） 免疫缺陷或自身免疫性疾病患者；

8） 哺乳期或妊娠妇女；

9） 双侧乳房切除及双侧腋下淋巴结切除者；

11） 在皮肤待试部位由于瘢痕、色素、萎缩、鲜红斑痣或其它瑕疵而影响试验结果的判定者；

12） 参加其它的临床试验研究者；

13）体质高度敏感者；

14） 非志愿参加者或不能按试验要求完成规定内容者。

5.受试者权益

体验者参加本研究是自愿的。在试用化妆品过程中，掌握产品使用方法、配合研究人员在体验室采集试验数据、随时与研究人员保持联系与沟通，坚持完成本研究。

（1）通过本次研究的体验者将可以获得免费检查、免费化妆品试用及功效观察，这对体验者的身体可能是有益的；

（2）在试用化妆品过程中如果体验者的身体发生与试用化妆品有直接关系的不良反应，将会得到及时积极的治疗，以及适当的经济补偿。

（3）体验者个人信息及隐私均受到保护，其身份不会在研究报告中泄露。

6.资料的使用权利

体验者试用化妆品的有关记录与资料（如：年龄、性别、生日、名字的首写字母和测试结果）将归湖南药大检测集团有限公司所有及分析使用。

【志愿者声明】

1.我已详细了解了本次试用化妆品的情况、参加本次研究的目的、性质、方法以及试用化妆品方案说明、及我的权益和风险。

2.研究人员已给我机会就上述事项提出问题来了解更多相关信息。本人认为，我已获得足够的资料来做出下述决定：